Durch das Auslassen des Sperrverfahrens führte ein einziger Fehler zu einer irreparablen Tragödie.

Durch das Auslassen des Sperrvorgangs führte ein einziger Fehler zu einer irreparablen Tragödie.
Am 26. November 2025 um 3:50 Uhr morgens kam es in einer automatisierten Stanzproduktionslinie des Unternehmens mit einer Kapazität von 1.300 Tonnen zu einer Blockierung. Der Instandhaltungsmitarbeiter Jiang betrat die Anlage, um die Formen zu reinigen und zu reparieren. Gemäß den nationalen Sicherheitsvorschriften und dem internen Sicherheitssystem des Unternehmens muss die Instandhaltung von Anlagen vollständig dem LOTO-Verfahren (Lockout/Tagout) folgen: Abschalten der Hauptstromversorgung, Trennen der Energiequelle, Anbringen von Warnschildern, Anbringen von persönlichen Sicherheitsverriegelungen durch das Bedienpersonal, Ablassen des Restdrucks in der Anlage und anschließende Durchführung der Instandhaltungsarbeiten.
Die Mitarbeiter des Teams vor Ort verhielten sich jedoch im Allgemeinen leichtsinnig und betätigten lediglich den Not-Aus-Schalter, ohne die Hauptstromversorgung zu unterbrechen, die Anlage zu verriegeln, ein Wartungswarnschild anzubringen oder LOTO-Sicherheitsverriegelungen, Verlängerungshaken oder Werkzeuge der Sicherheitsverriegelungsstation zu verwenden. Die Wartungsarbeiten dauerten eine Stunde. Um 4:45 Uhr setzte Produktionslinienleiter Zhou den Hauptnot-Aus-Schalter zurück und wies den Bediener mündlich an, die Anlage vorübergehend nicht in Betrieb zu nehmen. Aufgrund des Lärms der Werkstattmaschinen und der eingeschränkten Kommunikation vor Ort ging der Bediener fälschlicherweise davon aus, dass die Wartungsarbeiten abgeschlossen seien, schloss die Sicherheitstür der Anlage und startete die Stanzproduktionslinie.
Zu diesem Zeitpunkt befand sich Jiang noch im Formbearbeitungsbereich der Werkzeugmaschine. Die Maschine schloss die Form schlagartig und erzeugte dabei eine enorme Quetschkraft. Die Wartungsmitarbeiter hatten keine Zeit zur Evakuierung und wurden sofort schwer gequetscht. Trotz aller Bemühungen konnte nach einer Rettungsaktion von 120 Personen vor Ort nur noch ihr Tod festgestellt werden.
Detaillierte Analyse: Vier gravierende Lücken im LOTO-Management führten zum vollständigen Zusammenbruch der Sicherheitsverteidigungslinie.
Das Untersuchungsteam führte Vor-Ort-Untersuchungen durch, wertete Videomaterial aus und befragte Mitarbeiter. Dabei wurden mehrere Arten von Verstößen im Zusammenhang mit dem Unfall festgestellt, die alle auf ein systematisches Versagen des LOTO-Sperr- und Kennzeichnungssystems des Unternehmens hindeuten.
Das Sicherheitsbewusstsein der Mitarbeiter ließ zu wünschen übrig, und sie ließen die wichtigsten Schritte der LOTO-Methode regelmäßig aus.
Das Team hatte sich lange Zeit angewöhnt, lediglich den Not-Aus-Schalter zu betätigen und auf die LOTO-Kennzeichnung zu verzichten. Das Wartungspersonal glaubte im Allgemeinen, dass die vorübergehende Behebung eines Fehlers keinen aufwendigen Verriegelungsvorgang erfordere und wusste nicht, dass der Not-Aus-Schalter die Stromzufuhr nur kurzzeitig unterbrach, der Hauptstromkreis aber weiterhin unter Spannung stand und somit die Gefahr eines unbeabsichtigten Wiedereinschaltens bestand. In der Werkstatt gab es keine standardisierte zentrale Verriegelungsstation, keine Sicherheitsschränke, keine Mehrpersonen-Verlängerungshaken und Warnschilder waren willkürlich angebracht, was den Zugang für die Mitarbeiter erschwerte und die Verstöße gegen die Betriebsregeln weiter begünstigte.
Das LOTO-Managementsystem des Unternehmens wurde auf Papier implementiert.
Das Unternehmen hatte zwar Verfahren für die Energieisolierung schriftlich festgehalten, jedoch keine separaten Verriegelungspunkte für die einzelnen Anlagen vorgesehen. Es fehlten außerdem ausreichend passende LOTO-Werkzeuge wie Verlängerungsverriegelungshaken, Leistungsschalterverriegelungen und Ventilverriegelungen für Stanzmaschinen. Darüber hinaus gab es keinen festen Lagerplatz für Verriegelungen, die Anzahl der Sicherheitsverriegelungen war unzureichend und es fehlte ein verriegelnder Verlängerungsverriegelungshaken, sodass bei gleichzeitiger Wartung durch mehrere Personen weder eine Verriegelung pro Person noch eine gemeinsame Verriegelung realisiert werden konnte.
Sicherheitsschulungen und eine Aufsicht vor Ort fehlten völlig.
Die spezielle LOTO-Schulung für neue und bestehende Mitarbeiter war lediglich eine Formalität; das praktische Abschalten, Isolieren, Verriegeln und Überprüfen des Stromkreises wurde nicht geübt. Während der Nachtschicht war kein hauptamtlicher Sicherheitsbeauftragter eingesetzt, es gab keinen einheitlichen Mechanismus zur Bestätigung der Wartungsarbeiten zwischen den Teams, und Betriebsinformationen wurden ausschließlich mündlich weitergegeben, was zu Informationsfehlern führte.
Bei den täglichen Sicherheitsinspektionen wurden keine Gefahren durch Verstöße gegen die LOTO-Richtlinien überprüft.
Die Sicherheitsinspektion der Werkstatt konzentrierte sich ausschließlich auf die Anlagenkapazität und überprüfte nie die korrekte Anwendung der Verriegelungsmechanismen bei Wartungsarbeiten. Schwere Verstöße wie lang andauernde, ungesicherte Wartungsarbeiten und das Umgehen von Sicherheitsvorkehrungen wurden weder unterbunden noch geahndet, wodurch sich im Laufe der Zeit eine erhebliche Sicherheitslücke entwickelte.