Der Wartungsvorarbeiter, ein weiterer Wartungsmitarbeiter und zwei Arbeiter hatten an dem Umbauprojekt gearbeitet, aber zum Zeitpunkt des Vorfalls befand sich nur ein Arbeiter mit dem Opfer im Raum.Der Kollege rannte aus dem Renderraum und schrie um Hilfe.Er wusste nicht, wo sich der Ein-/Ausschalter der Schnecke befand.Es befand sich an der Wand, etwa 2 Fuß (0,6 m) von der Schnecke entfernt, etwa 7 Fuß (2,1 m) über dem Boden, und es befand sich in der oberen oder „Ein“-Position.Ein anderer Arbeiter direkt vor dem Rendering-Raum antwortete, kam in den Raum und schaltete den Wandschalter für die Schnecke aus.Ein Mitarbeiter berichtete, dass der Schneckenschalter vor langer Zeit benutzt worden sei, was darauf hindeutet, dass der Wandschalter normalerweise nicht zum Ein- und Ausschalten der Schnecke verwendet wurde.
Der Wartungsmeister hatte während der Demontage der Überkopfausrüstung die Hauptschaltersteuerung gesperrt, weil die Mitarbeiter oberhalb der Schnecke arbeiten würden.Andere beteiligte Arbeiter hatten offenbar keine gesonderten, zusätzlichen Sperren angebracht.Nach Abschluss der Demontage und nachdem er die Arbeiter angewiesen hatte, Metallreste zu beseitigen, verließ der Vorarbeiter den Räumraum, um an einem anderen Projekt in einem anderen Bereich der Anlage zu arbeiten.Auf dem Weg nach draußen hatte er sein Schloss entfernt und den Hauptschalter für den Stromkreis der Schnecke aktiviert, der sich in einem Nebenraum befand.Der Vorarbeiter rechnete nicht damit, dass sich jemand in oder in der Nähe der Schnecke aufhalten würde, konnte aber weder die Schnecke sehen noch die Arbeiter im Tierkörperraum beobachten, als er sein Schloss entfernte.Bei seltener Verwendung würde der Wandschalter der Schnecke in der „Ein“-Position bleiben, was erklärt, warum die Schnecke startete, als dieAussperrungwurde entfernt und der Leistungsschalter geschlossen.
Es ist nicht klar, wie das Opfer an die Stelle entlang der Schnecke gelangte, an der es sich verfangen hatte.Höchstwahrscheinlich ging oder kletterte er den Hang hinauf, um nach dem Bolzen und anderen Metalltrümmern Ausschau zu halten.Zum Zeitpunkt des Vorfalls befand sich in der Gegend keine Leiter.Die Schnecke war groß und zog seine Beine schnell nach oben, verhedderte sie und trennte sie traumatisch in der Mitte der Oberschenkel.
Der Vorfall ereignete sich gegen 15:00 Uhr.Der Rettungsdienst wurde gerufen und traf innerhalb von 10 Minuten nach dem Vorfall ein, nur 5 Minuten nach Eingang des Anrufs.Das Opfer war wach und nahm seine Umgebung wahr.Sanitäter versorgten ihn mit Sauerstoff und leiteten eine intravenöse Leitung ein, das Opfer verlor schnell das Bewusstsein, hörte auf zu atmen und verlor den Puls.45 Minuten nach dem Vorfall wurde er noch am Tatort für tot erklärt.
Todesursache
Die Obduktion beschrieb die Todesursache als „hämorrhagischen Schock aufgrund traumatischer Amputation der Beine“.
Empfehlungen/Diskussion
Empfehlung Nr. 1: AusrüstungSperre/TagoutDie Verfahren müssen vollständig umgesetzt werden, einschließlich der Überprüfung des Arbeitsbereichs, um sicherzustellen, dass alle Mitarbeiter vor dem Umzug sicher positioniert oder entfernt wurdenAussperrungund Benachrichtigung der Mitarbeiter darüber, dass Sperrvorrichtungen aus den Energiequellen entfernt wurden.
Zeitpunkt der Veröffentlichung: 03.12.2022