Der Instandhaltungsmeister, ein weiterer Instandhaltungsmitarbeiter und zwei Arbeiter waren mit den Umbauarbeiten beschäftigt. Zum Zeitpunkt des Vorfalls befand sich jedoch nur ein Arbeiter mit dem Opfer im selben Raum. Dieser Kollege rannte aus dem Putzraum und rief um Hilfe. Er wusste nicht, wo sich der Ein-/Ausschalter für die Förderschnecke befand. Er war an der Wand, etwa 60 cm von der Förderschnecke entfernt und ca. 2,1 m über dem Boden, angebracht und stand auf „Ein“. Ein anderer Arbeiter, der sich direkt vor dem Putzraum aufhielt, reagierte, kam in den Raum und schaltete den Wandschalter für die Förderschnecke aus. Ein Mitarbeiter berichtete, dass der Schalter für die Förderschnecke vor langer Zeit benutzt worden war, was darauf hindeutet, dass der Wandschalter normalerweise nicht zum Ein- und Ausschalten der Förderschnecke verwendet wurde.
Der Instandhaltungsmeister hatte während der Demontage der Deckenanlagen den Hauptschalter verriegelt, da die Mitarbeiter über der Förderschnecke arbeiten würden. Andere beteiligte Arbeiter hatten offenbar keine zusätzlichen Sicherungen angebracht. Nachdem die Demontage abgeschlossen war und er die Arbeiter angewiesen hatte, die Metallreste zu beseitigen, verließ der Meister den Schmelzraum, um in einem anderen Bereich des Werks an einem anderen Projekt zu arbeiten. Auf dem Weg nach draußen hatte er seine Sicherung entfernt und den Hauptschalter für den Stromkreis der Förderschnecke, die sich in einem angrenzenden Raum befand, aktiviert. Der Meister ging nicht davon aus, dass sich jemand in oder in der Nähe der Förderschnecke aufhalten würde, konnte aber weder die Förderschnecke sehen noch die Arbeiter im Schmelzraum beobachten, als er seine Sicherung entfernte. Bei seltener Benutzung blieb der Wandschalter der Förderschnecke in der Position „Ein“, was erklärt, warum die Förderschnecke anlief, wenn…Aussperrungwurde entfernt und der Schutzschalter geschlossen.
Es ist unklar, wie das Opfer an die Stelle entlang der Förderschnecke gelangte, wo es sich verfing. Vermutlich ging oder kletterte es die Steigung hinauf, um nach dem Bolzen und anderen Metallteilen zu suchen. Zum Zeitpunkt des Unfalls befand sich keine Leiter in der Nähe. Die große Förderschnecke riss seine Beine mit hoher Geschwindigkeit nach oben, verfing sich darin und trennte sie auf traumatische Weise in der Mitte des Oberschenkels ab.
Der Vorfall ereignete sich gegen 15:00 Uhr. Der Rettungsdienst wurde alarmiert und traf innerhalb von 10 Minuten ein, nur 5 Minuten nach dem Notruf. Das Opfer war wach und orientiert. Die Rettungssanitäter legten ihm Sauerstoff und einen intravenösen Zugang. Das Opfer verlor jedoch rasch das Bewusstsein, atmete nicht mehr und hatte keinen Puls mehr. Er wurde 45 Minuten nach dem Vorfall noch am Unfallort für tot erklärt.
Todesursache
Im Autopsiebericht wurde als Todesursache „hämorrhagischer Schock infolge einer traumatischen Amputation der Beine“ angegeben.
Empfehlungen/Diskussion
Empfehlung Nr. 1: AusrüstungSperren/KennzeichnenDie Verfahren müssen vollständig umgesetzt werden, einschließlich der Überprüfung des Arbeitsbereichs, um sicherzustellen, dass alle Mitarbeiter sicher positioniert oder entfernt wurden, bevor die Arbeiten eingestellt werden.Aussperrungund die Mitarbeiter darüber zu informieren, dass die Verriegelungsvorrichtungen von den Energiequellen entfernt wurden.
Veröffentlichungsdatum: 03.12.2022
