Untersuchungsbericht zu einem Chemieunfall

Untersuchungsbericht zu einem Chemieunfall

Die offizielle Website der Katastrophenschutzbehörde des Autonomen Gebiets Guangxi Zhuang veröffentlichte am 2. November 2020 den Untersuchungsbericht zu einem Großbrandunfall bei Beihai LNG Co., LTD. Dem Bericht zufolge starben 7 Menschen, 2 Menschen wurden schwer verletzt und der direkte wirtschaftliche Schaden belief sich auf 20,293 Millionen Yuan.

Unmittelbare Unfallursache

Bei der Durchführung der zweiten Phase des Projekts wird das Absperrventil geöffnet, und das LNG (Flüssigerdgas) im Niederdruck-Außenverteiler wird aus der abgeschnittenen Rohrmündung ausgestoßen. Das Gemisch aus zerstäubter LNG-Luftmasse und Luft erzeugt eine Verbrennung, sobald die Zündenergie ausreicht.

Indirekte Unfallursache

Unsachgemäße Ventilisolierungsmethode, Instrumententechniker, der die Vorschriften für die Instrumentenverriegelung bei Prüf- und Genehmigungsverfahren sowie bei Betriebsabläufen nicht einhält, unzureichende Heißarbeitsbedingungen, ungenügendes Bewusstsein für Sicherheitsrisiken und deren Kontrolle, die Produktionsorganisationsmethode „Kleinunternehmer mit großen Unteraufträgen“ führt dazu, dass die Verantwortung für das sichere Produktionsmanagement nicht den vorgesehenen Standard erreicht, das Auftragnehmermanagement erreicht nicht den vorgesehenen Standard usw.

Im Untersuchungsbericht wurde erwähnt

Am Morgen dieses Tages unterließ es der Instrumenteningenieur Lai Xiaolin, eine Reihe von Verfahren durchzuführen, wie die Nachprüfung und Bestätigung des Instrumentenverriegelungs-Arbeitsscheins, sondern betrat den Ingenieursstand und arbeitete allein ohne die Aufsicht anderer Instrumenteningenieure.

Um 11:44 Minuten und 48 Sekunden betätigte Lai Xiaolin das SIS-System, um Ventil 0301-XV-2001 zwangsweise zu schließen. Unmittelbar darauf öffnete sich Ventil 0301-XV-2001 und LNG strömte aus. Um 11:45 Minuten und 00 Sekunden war das Ventil vollständig geöffnet. Etwa 10 Sekunden nach der LNG-Einspritzung brach auf der Plattform vor dem Lagertank TK-02 ein Feuer aus. Acht Personen, darunter Liang, befanden sich auf der Plattform vor dem Lagertank TK-02, und eine Person, darunter Tian, ​​befand sich auf dem Tank, als das LNG in Flammen aufging.

Der Bericht besagte, dass

Bei diesem Unfall kam es zu Rechtsverstößen seitens des Erdgas-Technologiezentrums des Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau, der Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering und Qingdao Transocean. Unter anderem verstieß das Erdgas-Technologiezentrum des Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau gegen die Betriebsvorschriften des Instrumentenverriegelungssystems und hielt sich nicht an das vorgeschriebene Genehmigungsverfahren für die Instrumentenverriegelung. Der Instrumenteningenieur Lai Xiaolin führte eine Zwangsverriegelung durch, bevor die Genehmigung für den Verriegelungsvorgang vorlag und ohne Aufsicht.

Eine Gruppe von HSE-Experten (Gesundheit, Sicherheit und Umwelt) aus der Chemiebranche diskutierte den Unfall eingehend. Nach den Vorträgen der einzelnen Experten habe ich viel gelernt. Hier die Analyse und Zusammenfassung:
1. Dieser Unfall ereignete sich, weil gefährliche Energiequellen nicht wirksam isoliert waren. Es gab Logikprobleme im ESD-Notabschaltsystem des SIS-Systems, und die Blindplattenpumpe funktionierte nicht. Wichtiger noch: Vertrauen Sie dem System nicht blind, denn jedes System kann versagen.LOTOTO (Sperren/Taggen/Test)Wo möglich, mit physischer Verbindung. Bestätigung und Genehmigung erfolgen gemäß der Befugnis und Verantwortung des Managementpersonals auf allen Ebenen.

2. Es gab kein wirksames Genehmigungsverfahren für die Durchführung gefährlicher Arbeiten, und vor Arbeitsbeginn wurde keine Gefährdungsbeurteilung (JSA) durchgeführt. Gemäß den strengen Prüf- und Genehmigungsverfahren für gefährliche Arbeiten müssen Antragsteller und Vorgesetzter die Gefährdungsbeurteilung vor Arbeitsbeginn zwingend durchführen, und die Genehmigung muss vor Ort zur Bestätigung eingeholt werden.

3. Der Unfalluntersuchungsbericht wirkt sehr sorgfältig, selbst die einzelnen Punkte und Protokolle sind klar: Um 11:20 Uhr wurde die Seite in der Nähe des Tanks aufgeschnitten, und um 11:40 Uhr, warum drängten Sie darauf, den Arbeitsauftrag für die Instrumentenverriegelung zu bearbeiten? Zweitens: Dieses Ventil sollte ein Niedrigstand-Absperrventil sein. Wann und wie wurde es geschlossen? Viele verstehen nicht, warum das Ventil geschlossen wurde und warum der Ingenieur aufgefordert wurde, es erneut zu schließen. Viele Fragen zu Details, aber kein roter Faden, kein roter Faden. Es ist schwer verständlich.