Lockout-Tagout-Verfahren isolieren Explosionen und Verletzungen nicht wirksam.

Lockout-Tagout-Verfahren isolieren Explosionen und Verletzungen nicht wirksam.

Zur Vorbereitung der Wartungsarbeiten geht der diensthabende Bediener aufgrund der Position des Ventilschlüssels davon aus, dass das Pumpeneinlassventil geöffnet ist. Er bewegt den Schlüssel senkrecht zum Gehäuse, in der Annahme, das Ventil geschlossen zu haben. Tatsächlich ist das Ventil jedoch geöffnet.
Obwohl die Maschinenbauingenieure und Bediener an der Unfallpumpe eine Lockout-Tagout-Untersuchung durchführten, gingen sie fälschlicherweise davon aus, dass die Pumpe isoliert und entlastet worden war. Sie hatten zuvor nicht vollständig überprüft, ob die Pumpe tatsächlich isoliert oder leer war.Lockout-TagoutWirksamLockout-Tagout (LOTO)Die Verfahren beinhalten spezielle Anforderungen zur Überprüfung der Ausrüstung, um die Wirksamkeit der Verriegelungsmechanismen festzustellen und zu bestätigen.SperretikettAusrüstung und andere Energiekontrollmaßnahmen.

In Interviews mit Anlagenbedienern stellte CSB fest, dass diese den Öffnungs- oder Schließzustand eines Ventils mitunter anhand der Position des Ventilschlüssels bestimmen. Steht der Schlüssel senkrecht zur Ventilrichtung, gilt das Ventil als geschlossen. Steht er parallel dazu, gilt es als geöffnet. Genau genommen dient der Schlüssel nicht der Positionsanzeige, da am Ventilschaft eine Positionsanzeige angebracht ist, die den Öffnungs- oder Schließzustand des Ventils signalisiert. Dennoch bestimmen einige Mitarbeiter im Werk den Ventilstatus häufig anhand der Schlüsselposition, unter anderem weil der Schlüssel auffälliger ist als die Positionsanzeige am Ventilschaft.