Der West Haven-Campus des Connecticut Health Care System in Virginia, gesehen von der West Spring Street am 20. Juli 2021.
Die Ermittler warfen Virginia außerdem vor, dass es an Verfahren zum Schutz von Arbeitnehmern in Situationen mit gefährlichen Stoffen mangelt.DerLockout/Tagout-Systemverhindert, dass jemand außer der Person, die den Dampf ausgeschaltet hat, den Dampf wieder einschaltet.
In dem Bericht heißt es: „Im Raum in der Nähe des Raumventils wurden ein VA-Schloss und eine Kette gefunden, was darauf hindeutet, dass das System möglicherweise verschlossen war.“Allerdings ist das SystemLockout und Tagout (LOTO)Protokoll, Erlaubnis, oderLOTO-Programmist nicht vorhanden.Mitarbeiter: Weder bei der Durchsuchung des Büros noch in den LOTO-Protokollen oder -Verfahren für diese Ventile oder Gebäude wurden gefunden.“
Es gibt auch Probleme bei der Kommunikation zwischen Sicherheits-, Pipeline- und Technikpersonal: „Die Kesselanlage wurde weder über diese Schließung informiert, noch wurde ihr mitgeteilt, dass sie weiterhin stillgelegt werden würde.“Es ist nicht klar, ob die technische Leitung oder die Sicherheitsabteilung von den Arbeiten wussten, die an diesem Tag stattfanden“, heißt es in dem Bericht.„Das Team konnte nicht feststellen, warum sich der Auftragnehmer im Maschinenraum aufhielt.Das Team fand keine Hinweise darauf, dass der Auftragnehmer zusätzliche Schlösser angebracht hatte.“
Am 12. Mai gab die OSHA neun Mitteilungen über unsichere oder ungesunde Arbeitsbedingungen in Connecticut und Virginia heraus, darunter das Versäumnis, die Betreiber von Kesselanlagen über die Löschung/Listungsquarantäne in der Leitung zu informieren;Versäumnis, Mulvaney Mechanical darüber zu informierenLOTO-Verfahren;und nein Stellen Sie sicher, dass „Maschinen oder Geräte ordnungsgemäß heruntergefahren werden“, damit das Kondensat aus dem System abfließen kann.Darin heißt es, dass es „keine Verfahren zur Entwicklung, Dokumentation und Anwendung von Verfahren zur Steuerung potenziell gefährlicher Energie“ oder Technologie zur Betätigung von Ventilen gibt.
Darüber hinaus stellte die OSHA fest, dass die VA nicht dafür sorgte, dass der Arbeitsplatz frei von Gefahren war, die zum Tod oder zu Verletzungen führen könnten, und dass die Vorgesetzten keine Schulung dazu erhalten hatten, wie sie im Rahmen ihrer Aufgaben Gefahren erkennen und reduzieren können.
Im Jahr 2015 hatte die Arbeitsschutzbehörde bereits drei Verstöße gemeldet: Energiekontrollverfahren wurden nicht mindestens einmal im Jahr überprüft;Nach der Installation eines neuen Dampfleitungsventils in Gebäude 22 wurde keine Schulung angeboten.Mitarbeiter gaben kein persönliches Lotto. Die Ausrüstung ist an der Mannschaftslotterieausrüstung befestigt.
„Wenn Arbeitgeber die Sicherheitsstandards einhalten, die die unkontrollierte Freisetzung von Dampf verhindern sollen, können diese Todesfälle vermieden werden“, sagte Steven Biasi, Regionaldirektor der OSHA, damals.„Leider wurden diese bekannten Schutzmaßnahmen nicht umgesetzt und zwei Arbeiter wurden unnötigerweise getötet.“
Der Eingang zur Campbell Avenue auf dem West Haven-Campus des Connecticut Health Care System in Virginia wurde am 20. Juli 2021 eingenommen.
Die Sprecherin des West Haven VA Medical Center, Pamela Redmond, sagte in einer E-Mail, dass das Connecticut VA-System „seit dem tragischen Vorfall am 13. November 2020 hart daran gearbeitet hat, die Sicherheit zu verbessern und die Sicherheitsverfahren einer umfassenden Aktualisierung unterzogen wurden“.
Der West Haven-Campus des Connecticut Health Care System in Virginia, gesehen von der Spring Street am 20. Juli 2021.
Das Personal des Facility-Management-Dienstes „entwirft oder baut das Dampfsystem des Gebäudes 22 um.Sobald das neue System installiert ist, wird ein neues installiertLO/TO-Verfahrenwird entwickelt“, schrieb sie.
Sie sagte außerdem: „Am 20. Dezember 2020 wurde in der Kesselanlage an der Dampfhauptleitung von Gebäude 22, wo sich der Unfall ereignete, ein doppeltes Absperr- und Entlüftungssystem installiert.Das neue Ventilsystem kann gespeicherte oder Restenergie, wie z. B. Kondensat, aus dem System ableiten.“
Zeitpunkt der Veröffentlichung: 14. August 2021