Der West Haven Campus des Connecticut Health Care System in Virginia, gesehen von der West Spring Street am 20. Juli 2021.
Die Ermittler warfen Virginia außerdem vor, keine Verfahren zum Schutz von Arbeitern in Gefahrgutsituationen zu haben.Sperr- und Kennzeichnungssystemverhindert, dass irgendjemand außer der Person, die den Dampf abgestellt hat, den Dampf wieder einschalten kann.
Dem Bericht zufolge: „In der Nähe des Raumventils wurden ein VA-Schloss und eine Kette gefunden, was darauf hindeutet, dass das System möglicherweise verriegelt war. Allerdings…“Sperren und Kennzeichnen (LOTO)Protokoll, Genehmigung oderLOTO-ProgrammExistiert nicht. Weder bei der Durchsuchung des Büros noch in den LOTO-Protokollen oder -Verfahren für diese Ventile oder Gebäude wurden Einträge gefunden.“
Es gab auch Kommunikationsprobleme zwischen den Abteilungen für Sicherheit, Pipelines und Technik: „Das Kesselwerk wurde weder über die Abschaltung noch über die weitere Stilllegung informiert. Es ist unklar, ob die technische Leitung oder die Sicherheitsabteilung von den an diesem Tag durchgeführten Arbeiten wussten“, heißt es im Bericht. „Das Team konnte nicht feststellen, warum sich der Auftragnehmer im Maschinenraum aufhielt. Es gab keine Hinweise darauf, dass der Auftragnehmer zusätzliche Sicherungen angebracht hatte.“
Am 12. Mai veröffentlichte die OSHA neun Mitteilungen zu unsicheren oder gesundheitsgefährdenden Arbeitsbedingungen in Connecticut und Virginia, darunter die unterlassene Benachrichtigung der Kesselanlagenbetreiber über die Aufhebung/Einstufung der Quarantäne in der Leitung sowie die unterlassene Information von Mulvaney Mechanical über dessenLOTO-VerfahrenEs wird nicht sichergestellt, dass Maschinen und Anlagen ordnungsgemäß abgeschaltet werden, damit Kondensat aus dem System abgelassen werden kann. Weiterhin wird festgestellt, dass keine Verfahren zur Entwicklung, Dokumentation und Anwendung von Maßnahmen zur Kontrolle potenziell gefährlicher Energiequellen oder der zur Betätigung von Ventilen verwendeten Technologie existieren.
Darüber hinaus stellte die OSHA fest, dass die VA nicht dafür sorgte, dass der Arbeitsplatz frei von Gefahren war, die zum Tod oder zu Verletzungen führen könnten, und dass die Vorgesetzten keine Schulung darüber erhalten hatten, wie sie Gefahren im Rahmen ihrer Aufgaben erkennen und reduzieren können.
Im Jahr 2015 hatte die Arbeitsschutzbehörde bereits drei Verstöße festgestellt: Die Verfahren zur Energiekontrolle wurden nicht mindestens einmal jährlich überprüft; nach dem Einbau eines neuen Dampfleitungsventils in Gebäude 22 wurden keine Schulungen durchgeführt; die Mitarbeiter gaben ihre persönlichen Lottoscheine nicht an die Team-Lottoausrüstung weiter.
„Wenn Arbeitgeber die Sicherheitsstandards zur Verhinderung unkontrollierter Dampfaustritte einhalten, könnten diese Todesfälle vermieden werden“, sagte OSHA-Regionaldirektor Steven Biasi damals. „Leider waren diese bekannten Schutzmaßnahmen nicht vorhanden, und zwei Arbeiter kamen unnötigerweise ums Leben.“
Das Foto zeigt den Eingang zur Campbell Avenue auf dem West Haven Campus des Connecticut Health Care System in Virginia am 20. Juli 2021.
Pamela Redmond, Sprecherin des West Haven VA Medical Center, teilte in einer E-Mail mit, dass das VA-System in Connecticut „seit dem tragischen Vorfall am 13. November 2020 intensiv an der Verbesserung der Sicherheit gearbeitet hat und die Sicherheitsverfahren grundlegend überarbeitet wurden.“
Der West Haven Campus des Connecticut Health Care System in Virginia, gesehen von der Spring Street am 20. Juli 2021.
Die Mitarbeiter des Gebäudemanagements „planen die Dampfanlage in Gebäude 22 um oder demontieren sie. Sobald die neue Anlage installiert ist, wird eine neueLO/TO-Verfahren„wird entwickelt werden“, schrieb sie.
Sie sagte außerdem: „Am 20. Dezember 2020 wurde im Kesselhaus an der Dampfleitung von Gebäude 22, wo sich der Unfall ereignete, ein doppeltes Absperr- und Entlüftungsventilsystem installiert. Das neue Ventilsystem kann gespeicherte oder Restenergie, wie beispielsweise aus dem System abgelassenes Kondensat, freisetzen.“
Veröffentlichungsdatum: 14. August 2021
